深化医改推进卫生事业科学发展的思考

看病难、看病贵，是广大群众最关心、最迫切希望解决的现实问题之一。在新一轮医药卫生体制改革推动下，三台该如何发挥优势，让广大群众共享均等化公共卫生和基本医疗服务呢？为此，就我县深化新一轮医药卫生体制改革，推进卫生事业科学发展提出思考和建议。

全县深化医药卫生体制改革工作推进现状

基本医疗保障制度覆盖面不断扩大。新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险基本实现全覆盖，城镇职工和居民参保人数15.1万人、参保率96%；新农合参合人数119.8万人、参合率99.6%，有力缓解了群众看病难、看病贵问题。重点抓好了三个方面工作：一是确保基金管理规范有序运行。实行财政专户集中支付制度和“财政部门管钱不管帐”、“经办机构管账不见钱”的运作机制，不断完善综合定点医疗机构住院费用总额控制管理配套制度，采取日常稽查、入户核查、专家评审、网上审核、社会监督等形式强化基金监管，确保了基金安全有效运行。二是引导病员合理分流。不断优化报销补偿方案，通过5次调整提高补偿标准，县直医疗机构和镇乡卫生院住院报销比例分别达到70%、85%，参合群众在县内医疗机构住院治疗比例达到87.8%。三是提高群众受益程度。2011年，全县城镇职工和居民医保最高支付限额分别达到15万元、8万元；参合农民筹资标准提高到230元/人，支付封顶线提高到10万元。对5万元以上的大额医药费用参合患者进行了二次补偿，共补偿242人次、920.6万元；同时实施了门诊统筹，对参合患者的门诊费用给予报销。参合群众政策范围内报销比例72.7%，实际补偿比57%，其中县内住院实际补偿比达到71%。新农合制度实施以来，累计为参合农民报销医药费6.37亿元，受益群众246.25万人次。

国家基本药物制度全面实施。2010年初，三台被省卫生厅确定为全省首批41个实施基本药物试点县之一。我县在6个镇乡卫生院先行试点基础上，2010年7月在镇乡卫生院和社区卫生服务中心全面实施，2011年8月在村卫生室和社区卫生服务站全面实施。目前，基本药物制度覆盖全县所有医疗卫生机构，乡镇卫生院和社区卫生服务中心除毒、麻、精和中药饮片外，实现了“五个百分之百”，即：100%使用基本药物、100%网上阳光招标采购基本药物、100%采购使用中标基本药物、100%对基本药物零差价销售、100%纳入县统一支付基本药物货款。重点加强了两个方面和环节的监管。实施国家基本药物制度以来，从2009年到2011年，全县镇乡卫生院和社区卫生服务机构门诊人次由152.26万增加到163.77万；住院人次由8.55万增加到10.44万人次；门诊病人次均费用由41.78元下降到29.07元；住院病人人均费用由1250.88元下降到1074.16元，门诊住院人均费用持续下降。

医疗卫生服务体系不断完善。近年来，特别是随着一大批灾后重建卫生项目的建成投入使用，全县城乡医疗卫生机构布局合理、定位明确，以县人民医院、中医院、中医骨科医院为“龙头”，乡镇卫生院为“枢纽”，村卫生站为“网底”，民营和社会办医机构为补充的三级医疗服务体系不断完善。2011年，县人民医院成功创建为“国家三级乙等综合医院”，成为全县医疗和业务技术指导中心，县妇幼保健院成为全市首家县级“二级甲等妇幼保健机构”；县中医院为“国家二级甲等中医院”，县中医骨科医院为“国家二级乙等中医骨科医院”和“川西北骨质疏松治疗中心”。全县每个镇乡都有一所政府举办的医疗卫生机构，其中有“国家一级甲等卫生院”15个。完成了933个村卫生室房屋建设，685个村能为群众提供一般常见疾病和公共卫生服务。基本实现了群众小病不出村、常见病不出乡、大病不出县的目标。

基本公共卫生服务逐步均等化。面向城乡居民免费提供健康档案管理等10类基本公共卫生服务，累计建立居民健康档案134.5万份，有101万人次接受了健康教育知识宣传。预防接种Ⅰ、Ⅱ类疫苗27.5万剂次，儿童保健系统管理9.43万人，孕产妇保健4.2万人，老年人保健管理17.93万人，慢性病管理7.237万人，重性精神疾病管理3527人，报告传染病5978例。对结核病、艾滋病等重点疾病实行个案管理和访视。扎实推进国家重大公共卫生服务项目，2011年，全县9322名农村妇女享受到农村孕产妇住院分娩补助，补助金额达461.63万元，通过将补助资金和新农合基金的有效整合，并实行限价收费，基本实现了农村孕产妇顺产和阴道助产免费；对3.91万人开展了农村妇女宫颈癌免费检查，发现宫颈癌患者14人；开展农村妇女增补叶酸预防新生儿神经管缺陷项目，免费发放叶酸9542人；母婴艾滋病乙肝梅毒阻断项目有力推进，“686”重性精神疾病防治项目圆满完成任务。

公立医院改革试点稳步推进。按照省、市有关公立医院改革试点工作实施方案，我县确定中医骨科医院为公立医院改革试点单位，同时在其他县级医疗机构开展改革试点探索工作。主要开展了四个方面的工作：一是探索单病种费用控制管理。县中医骨科医院选取股骨干骨折、腰椎骨折2项临床路径，已有20例病人受益，人均缩短住院床日2天，人均降低住院费用896元。开展了老年性白内障限额付费管理，每例手术定额包干费用。积极推进基本药物的使用，基本药物使用率达到48%。二是开展“三好一满意”活动。县级公立医院开展平安医院创建，严格执行医疗核心等制度，落实首诊负责制，对医务人员开展岗位练兵等“三基”、“三严”培训，将服务态度、服务质量和病人满意度纳入对医务人员的考核，并和绩效挂钩。广泛开展优质护理服务示范工程，创建优质护理示范病房改革护理排班模式，使患者从入院到出院得到全程连续的优质护理服务。为方便农村病员就医，县人民医院等推出了弹性门诊就诊时间，中午安排门诊医生不停诊，得到广大群众的一致好评。三是强化对基层医疗机构的业务指导。县级公立医疗机构成立了服务基层专家组，根据县卫生部门的安排或基层医疗机构需要，到乡镇卫生院开展查房、疑难病例会诊、业务培训，接受下级医疗机构医务人员免费进修、短期培训，增强乡镇卫生院服务能力。制定了县级医院医务人员晋升主治医师及其以上职称专业技术人员需下派镇乡卫生院工作半年的制度，并作为职称晋升的条件之一。四是推行惠民利民便民措施。对农村“五保”对象、城镇低保对象、农村特困对象在就诊时免收普通门诊挂号费、普通门诊诊查费、院内会诊费；对住院普通床位费、急诊观察床位费、门诊辅助检查费（指“三大常规”、心电图、A超、X光透视）、肌肉注射费、静脉输液费按收费标准减免50%。2011年，共实施困难人群医疗救助4.13万人，减免费用 2667.13万元。开展“卫生三下乡”和巡回医疗活动，到63个镇乡开展义诊9530人次，健康讲座 65次，提供健康咨询6万人次，培训基层医务人员2041人次，发放健康宣传资料11万份。

当前卫生改革与发展面临的挑战

深化医改的紧迫性更加突出。从医改的目标来看，要建立健全基本药物制度，使基本医疗保障制度覆盖全县城乡居民，基本公共卫生服务惠及城乡，建立科学规范的公立医院管理体制和运行机制，全县医疗卫生服务体系进一步健全，服务质量和服务水平明显提高。要实现这些目标，让群众得到“看得见、摸得着”的实惠，时间更加紧迫，任务相当繁重，压力十分巨大。

面临多重健康问题的严峻挑战。一方面，由生态环境、生产方式和生活方式变化导致的食品药品安全、饮水安全、职业安全和环境问题日益显现，据2008年国家卫生服务调查显示，全国慢性病例数已达到2.1亿，由慢性病带来的死亡占居民总死亡的80%以上，对群众健康影响更加突出，给社会卫生管理带来巨大挑战。另一方面，传染病危害依然严重，仍然面临首传染性疾病和非传染性疾病的双重负担，肝炎、结核等传统传染病防治形势依然严峻，心脑血管、肿瘤、精神疾病等慢性非传染病、生活方式疾病、生态环境疾病、损伤、中毒、职业病等对群众健康造成明显危害，给群众健康带来严峻挑战。此外，卫生防疫工作量大面宽、防疫人员少，农村群体聚餐指导对象多、范围宽、管理难度大，加之人群流动频繁、流动量大，增加了传染病流行的危险性和防控难度，近年来，“非典”、人感染高致病性禽流感、手足口病、甲型H1N1流感等新发传染病又带来了新的威胁，地震、干旱、洪水、生产事故等自然灾害和公共事件也对卫生应急保障提出了更高要求。

群众健康需求和期望越来越高。随着居民生活水平不断提高、社会保障制度逐步健全，城乡居民消费观念和消费结构发生快速转变，群众基本物质消费需求得到满足后，更加追求生命质量和健康安全、医疗保障需求更高、更加多样化，对看病就医等卫生服务的要求更高、更敏感。这此变化，对卫生资源布局调整、公共卫生服务与监管功能完善、医疗服务能力提升、服务方式转变和健康保障制度建设提出了更新更高的要求。

卫生事业发展不平衡、不协调依然存在。一是卫生资源配置、卫生服务利用、居民健康水平还存在明显的城乡和人群差异。二是医疗卫生事业发展总体上滞后于全县社会经济发展，在卫生发展的内部结构和发展方式上，仍不同程度存在重治疗，轻预防；重规模发展，轻精细化管理；重技术服务，轻文化建设等问题。三是群众个人医疗费用负担仍然较重，特别是重病大病医疗费用对城乡居民造成了沉重的经济负担。

对推进全县卫生事业发展的思考

深化医药卫生体制改革

推进基本医疗保障制度建设。一是按照政事分离、管办分离、医药分离，营利性与非营利性分离的原则，逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保健制度。二是抓紧做好城镇职工医保，解决国有关、破、改和困难企业职工的医疗保障问题，继续推进城镇非公有制经济就业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保或城镇居民医保，逐步将城乡医疗救助对象扩展到低保边缘家庭。三是严格执行合作医疗政策，保障范围从重点保大病逐步向门诊小病延伸，不断提高群众受益水平。

巩固实施国家基本药物制度。建立健全药品供应保障体系和基本药物优先选择、合理使用制度，确保药品质量和安全，保障群众基本用药，将基本药物全部列入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。医疗卫生机构要巩固门诊次均费用下降、住院日均费用下降、门诊人次上升的成果，切实减轻群众就医负担。

推进公共卫生服务逐步均等化。面向城乡全体居民免费提供健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9类国家基本公共卫生服务，提高居民健康档案信息化水平。逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，健全公共卫生服务经费保障机制，按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。

加快推进卫生服务体系建设。加大对基层医疗卫生机构的投入，进一步健全以县人民医院为龙头，乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务体系，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城镇社区卫生服务网络。今年底前，实现基层医疗卫生机构都有合格全科医生的目标，达到每万人口2名全科医生。启动全科医生培养计划，积极开展中医类别全科医生培训，对乡镇卫生院卫生技术人员和乡村医生要全部进行轮训一次。

完善医疗卫生机构经费保障机制。积极探索基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。积极探索政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助。积极试行对乡镇卫生院和城镇社区卫生服务机构，采取购买服务等方式核定政府补助，其医务人员的工资水平，与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接，将基层医疗机构实行绩效工资和改革补偿机制结合起来，保证基层医疗机构正常运转。

营造和谐稳定的卫生改革发展氛围

加强政策法规宣传。卫生政策和法规大都关系群众日常预防保健和看病就医用药习惯，关系医疗卫生人员日常医疗卫生服务行为。如果群众不知情，就享受不到政策带来的实惠；如果在座的同志都不能很好理解，必然会影响医改政策的实施效果。医务工作者都要成为医改政策的宣传员，做到上情下达，让广大群众知情，要采用通俗易懂、喜闻乐见的形式，让群众看得懂、记得住，既要发挥大众传媒的宣传作用，也要深入到社区居民、乡村农户，以及农民工等群体之中，把宣传工作做深、做细、做实。

做好舆论宣传引导。群众对于卫生改革与发展的感受，来自自身经历和媒体的解读和报道，卫生改革和项目建设不一样，有些效果不是短期内可以看到的，医药卫生体制改革是一个长期、艰巨、复杂的过程，改善医疗服务环境，既需要医务人员的努力，也需要患者和社会各方面的支持和配合。要加强正面宣传，增强社会各界对卫生改革的信心，要及时宣传医改进展，树立医改典型，宣传先进人物，让群众感受到卫生改革发展的成果。同时，要让群众认识到医改的长期性、艰巨性和渐进性，使改革在宽松、有利的环境中稳步推进。